医院的"端水大师"夹缝中的医保办

2023-04-26 | 来源: 八点健闻 | 转到微信 | 有0人参与评论 | 字体: 放大缩小 | 收藏 | 打印

5年了，孙明仍旧记得那个北京初冬的夜晚。

2018年的11月14日，室内刚开始供暖不久。晚饭后，他坐在电视机前，央视《焦点访谈》节目在播放沈阳一家民营医院雇佣老年人骗取医保基金的新闻报道。

温差让窗户蒙上了一层薄薄的雾气，雾霾下灰蒙蒙的夜空令人不安，一股风雨欲来的预感没来由地袭来。

草蛇灰线，暗含着巨变的线索。作为北方某医院医保办主任，孙明当时心想：医保办日后的工作恐怕要不好干了。

2018年5月31日国家医保局成立之后，以雷霆万钧之势划开了改革的大幕。此次骗保新闻的揭露，正是未来改革交响曲的前奏。

医保基金飞行检查启动并常态化、药品集中带量采购、DRG/DIP支付方式改革……随着医保政策如雪花般密集地推出，负责医保政策在医院端落地的医院医保办，也渐从医院行政处室的边缘走向中央——工作职责日渐扩大，涉及利益不断纵深。

但权力变大的同时，医保办主任也陆续感到走钢丝般的压力。

医保基金已然扼住了医院的经济命脉，被夹在医保“守基金”和医院“用基金”这似乎天然矛盾的两方之中，医院医保办开始了纷繁复杂、千头万绪，也如履薄冰的生活。

从“边缘人”到“万能卡”

袁红梅是医院里工作了22年的“老医保人”了。

她大学毕业刚参加工作那会儿，各家医院的医保办普遍只是医务科下的非独立二级部门。工作内容也很简单，就是算账、报账——

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所有医保患者的出院费用结账会形成报表，送到医保办这里，而医保办的任务就是审核每一笔钱款的报销比例是否正确，然后逢月将总报表递交到医保局。那时候，医保局甚至还不是个独立的部门，而是隶属人社系统管理。

改革的巨轮滚滚向前，总额预付制开始施行，国家医保局成立……医院里，医保办的地位水涨船高，从医务科中独立出来，后来又将物价科并入，将职能进一步地伸到财务、病案、信息等多个科室，成为医院行政科室中独一档的一级部门。

到了2018年，袁红梅来到宜昌市第一人民医院新成立的医疗保险办公室担任主任，当时的科室虽然只有她和一个医务科科长（兼医保办副主任），但工作内容的变化已经开始显现。

伴随暴增的工作量，医保办从边缘走到核心，几乎就在倏忽之间。辛苦，也如约而至。

南方一家三级医院的前医保办主任赵勇说，“医保局下发的文件的数量特别多，有医院统计过，一年共收到300多份来自各政府部门的公文，其中100多份都来自医保局。”

此外，医保局刚成立那两年，任务又快又急，也是赵勇的苦恼来源。

一般来说，医院都有自己的一套公文处置流程和工作管理规定。上级主管部门如果要求院领导参会，一般会提前下发公文至院办公室，根据公文的具体要求，经院内处置流程流转、相关领导签字同意后，才轮到具体负责人员联系院领导，确认其具体行程。

但医保局的工作人员常往工作群里发一份文件或者一段文字，直接要求医院领导次日到场开会。

“吃着医院的饭，端着医保局的碗”，是外人给医保办打的标签。明明是被医院聘用、受医院管理的行政人员，工作内涵却更像是医保局安插在医院的一双负责把关的“眼睛”。

在很多场景下，医院医保办都会遭遇类似的身份困境。尤其当总额预付制或DRG/DIP刚开始推行时，医保办面临的阻力几乎来自整个医院。

“大家都习惯了医院花多少钱，医保就能报销多少钱，观念还没转变过来。突然面对含有控费目的的医保支付方式改革，大家都心存抵触。”一位南方地区某医院的医保办主任说，“临床大夫觉得我们对医疗指手画脚，院领导觉得好像我们在阻碍医院的发展，甚至还说我是医保局派来的卧底。”