"95后"男子竟患有十几种老年病?这事儿别再干了

“医保基金是人民群众的‘救命钱’，但一些药店工作人员为追求不法利益，通过收购、租借他人医保卡，以虚开药品、虚开治疗项目等方式骗取国家医保基金。我们在办案中发现，为规避结算频率的限制，被收集的医保卡除了在对应药店空刷之外，还会被交换到其他多家药店轮着刷。”

施倩介绍说，西湖区检察院从已移诉持卡人的个人医保结算记录中发现，有大量其他药店、门诊部等机构存在空刷医保卡骗取医保基金的重大嫌疑，于是按照大数据法律监督路径，构建了“医保定点药店空刷医保卡型医保诈骗”数字监督模型。

该监督模型，利用已有空刷骗保案件的持卡人结算记录，筛选出可能存在空刷医保卡行为的定点药店，再根据药店的结算记录，反查可能存在空刷医保卡行为的持卡人，以此方式顺藤摸瓜，批量挖掘监督线索。综合运用刑事立案监督、纠正遗漏罪行、制发检察建议、完善行刑衔接等方式开展刑事、行政、公益诉讼检察融合监督，用大数据破解社会治理难题，筑牢国家医保基金安全的法治堤坝。

据施倩介绍，医保空刷诈骗监督模型来自个案，但检察官不限于就案办案，而是深挖案件背后的行业问题，总结作案规律开展建模监督，实现个案办理式监督向类案治理式监督的转变，取得了显着成效。

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“最初，公安机关原有的侦查思路主要围绕医保部门移送的涉案药店展开侦查，遗漏了参保人员结算信息里的大量其他空刷医保卡的药店，也存在已追究刑事责任的医药机构人员涉及漏罪、刑期跨档的问题。”施倩说，目前该院运用该模型筛查出异常持卡人289人，异常机构135家，纠正漏罪102人，立案监督30件。

“另外，医保基金包含国有财产，我院履行公益诉讼检察职能，监督医保部门加强对相关医药机构医保结算支出的监管，协调开设退赃专户，对于犯罪情节轻微且全额退赔医保损失的参保人员，依法作出不起诉决定，累计追回被骗医保资金763万余元。”施倩说。

此外，施倩还表示，针对类案办理中暴露出的医疗机构骗保、严重扰乱医保基金监管秩序等社会治理问题，西湖区检察院向人社部门制发检察建议，建议其加强对居民社保卡合法使用的宣传和管理；监督医保部门对涉案医药机构存在医保服务协议的，及时解除服务协议；监督卫生健康部门对于部分涉案人员有特殊身份系医师或药师的，及时吊销其执业资格，完善行刑衔接，形成社会治理闭环。

近年来，杭州医保及主管部门加大对医保基金使用的监管力度，多维度严格监管执法，一方面加强日常监管，另一方面采用“智慧监管”的方式。零售药店安装“云监控”，医药机构运行“就医购药人脸识别系统”，全天候监管已成为常态。同时，全面应用了大数据预警平台，在总结分析以往医保违规案例的基础上，预警平台可利用相关数据进行“智能画像”，对团伙刷卡、结算频次异常等可疑点构建违规算法模型，及时发现问题、解决问题，为医保基金安全设置了一道防火墙。